FORMAT SURAT PERDAMAIAN (SECARA KEKELUARGAAN) ATAS KECELAKAAN LALU LINTAS

SURAT PERDAMAIAN

Kami masing – masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                           : 

Umur                           : 

Pekerjaan                     : 

Jenis Kelamin              : 

Alamat                        : 

Disebut sebagai Pihak I (Pertama)

1.        Nama                  : 

Umur                          :

Pekerjaan                   : 

Jenis Kelamin              : 

Alamat                        :

 2.        Nama                  : 

Umur                           : 

Pekerjaan                     : 

Jenis Kelamin              : 

Alamat                       : 

Disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Dengan ini membuat pernyataan perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan kecelakaan / tabrakan lalu lintas antara odong-odong “ Suzuki Shogun R125” nomor polisi W3563NJ kendaraan yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan sepeda motor (Honda Beat) dengan nomor polisi (BK 3376 WAE) yang dikemudikan oleh Pihak II (Kedua) yang mengakibatkan pengendara yang berakibat luka ringan yang terjadi di alamat W.R Supratman depan Siantar Hotel Pematangsiantar pada pukul 18.00 WIB yang terjadi pada hari Senin 15 Juli 2019. Atas kejadian ini kami Kedua belah pihak telah mengadakan perdamaian secara kekeluargaan, dengan kesepakatan sebagai berikut :

1.      Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyadari bahwa kecelakaan /tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.

2.      Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui Pihak Rumah Sakit yang akan mengurus segala urusan yang berhubungan dengan Jasa Raharja.

3.      Dengan selesainya surat pernyataan perdamaian ini di tanda tangani oleh kedua belah pihak dan saksi-saksi maka perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapapun dan dapat dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar,      Juli 2019

Kami yang berdamai,

PIHAK I	PIHAK II	PIHAK II
(DANA INSANI)	(RENO HUTASUHUT)	(KASIMAH)

Saksi-saksi :

1.      Muhammad Asrizal ( Saksi Pihak Pertama)

(                                         )

2.      Dian Anggreani (Saksi Pihak Kedua)

(                                         )